アクティブ・ブレイン・セミナーお申込みフォーム

※先着順での受付になります。すでに定員に達している場合はご了承ください。
※2人以上で同時申し込みされる場合は、ペア割(複数割)適用となります。
 ペア割適用をご希望の方は、お申込み時にメッセージ欄よりお知らせ下さい。
 ペア割の詳細はコチラ
※印は入力必須項目となっています

ご希望コース名 
ベーシックコース日程
アドバンスコース日程
お 名 前 
フ リ ガ ナ 
E-mail 
必ず受信可能で可能な限り、
パソコンで受信できるメールアドレスにてご登録願います。
やむを得ず携帯電話用メールアドレスをご登録される場合、
受信拒否設定などをご確認いただき、必要であれば、
@nextstage-produce.com からのメールを受信できるよう
設定をお願いいたします。
性 別 
生 年 月 日 
例:1980/01/12
郵 便 番 号 
住 所 
電 話 番 号 ※
※連絡がつきやすい番号をご記入下さい。
このページを何で知りましたか?






※1 ご紹介者名: 

※2 そ の 他 : 
その他
何かございましたら
ご自由に
お書きください。

◎お申し込みの流れ

セミナーのお申し込みの方は以下の流れにてお申し込み下さい。

「セミナーの案内」のページでスケジュールをご確認下さい

↓

お申し込み後、ご記入いただいたメールアドレスに

自動返信メールにてお申し込み内容を返信させていただきます。
お振込み先、キャンセル規定を掲載しておりますので、必ずご確認ください。

↓

お申し込みされた日から1週間以内にお振込みをお願い致します。

なお正式なお席確保はご入金をもって確定と致します。
※人数の関係上、お申し込みを頂いてから次期開催コースを
 ご案内させて頂く場合がございますこと、あらかじめご了承下さい。

↓

ご入金後、メールにてご連絡致します。

ご入金を確認させていただきました後、入金を確認した旨、
またお申し込みセミナーに関する追加事項や注意事項がある場合は、
その内容と併せてメールにてご連絡させていただきます。
(基本的なセミナーの詳細はホームページ上でご確認いただけます。)

↓

お申し込み完了。

セミナー当日。会場まで気をつけてお越しください。
お待ちしております♪

◎キャンセルについて

ご入金後のキャンセルはご返金いたしかねますので御了承ください。
やむを得ずご参加いただけなくなった場合、
次回の同講師の開催に振替が可能です。
ただし、お振替えに関しましては原則1度となっております。
2度目からは振替手数料が発生しますのでご注意ください。

CGI [ FreeP Mail ]